modelo de ficha de pedido de userbars

Olá gente!
Nesse tópico eu vou mostrar o modelo da ficha de pedido de userbars
Os que querem pedir devem preencher esta ficha e postá-la na área de Userbars, não nesse mesmo tópico. A ficha de Bars é:

Personagem: Nome do personagem.
Nome do usuário: Sim ou Não? E como será?
Texto Na Imagem: Sim ou Não / A frase.
Screenshot: O estilo da imagem pra ser utilizada.
Outras informações: Algo mais que queira na bar.